Intoxicació per Escherichia coli O157:H7 en un menjador escolar

Any 2000. Mes de setembre. Les vacances escolars arriben al final. Els pares i els nens es preparen per tornar a l’escola. Just al començament del curs escolar apareix una intoxicació alimentària per Escherichia coli O157:H7 en un menjador escolar. Va ser el primer gran brot per E. coli verotoxigènic ocorregut a Espanya. Va afectar 182 persones, la majoria nens. Hi va haver 7 hospitalitzacions, 6 d’elles, afectades amb la síndrome hemolítica urèmica (SHU).

Divendres, 22 de setembre, ingressa a l’Hospital de Sant Pau de Barcelona un nen de 3 anys. Presenta forts dolors abdominals i diarrea amb sang. Diumenge, 24 de setembre ingressa un altre nen també de 3 anys i amb els mateixos símptomes. A tots dos se’ls va diagnosticar infecció per E. Coli O157:H7 i síndrome hemolític urèmic (SHU). Un dels nens va tenir una fallada renal i va necessitar hemodiàlisi.

Els dos nens anaven a la mateixa escola de Barcelona i tenien en comú que eren usuaris del menjador escolar des de l’inici del curs. El curs va començar el dilluns i el primer cas va ingressar el divendres.

En un altre gran hospital de Barcelona, ​​l’Hospital de la Vall d’Hebron, aquests dies hi ha 7 nens hospitalitzats amb símptomes similars. Entre ells, una nena de 3 anys amb SHU, ingressada divendres, 22 i una altra nena de 3 anys, ingressada diumenge, 24 de setembre, amb la mateixa síndrome.

Què està passant a les escoles?

La darrera setmana de setembre, a la localitat de Mollet del Vallès, en un col·legi de la mateixa ordre religiosa que el de la ciutat de Barcelona, ​​hi havia 21 absències, 14 eren alumnes usuaris del menjador, 13 tenien diarrees.

Els primers nens amb diarrea apareixen el 21 de setembre. L’endemà, el 22 de setembre, és quan es donen més casos. Es van produint diarrees en nens d’aquesta escola i d’altres, que tenen la mateixa cuina central com a proveïdora de menús. Ningú alerta les autoritats sanitàries d’aquest fenomen que no és normal.

Al col·legi de Barcelona durant aquest període hi va haver més de 100 casos afectats de diarrea, entre alumnes i professors.

El 25 de setembre comencen els casos secundaris. Els casos secundaris emmalalteixen per contacte amb altres alumnes afectats. De 947 usuaris del col·legi de Barcelona, ​​en aquell període, van adquirir la malaltia per contagi persona a persona 39 casos.

I aquí és on s’observa la importància que els metges del sistema assistencial declarin de manera urgent qualsevol sospita de brot epidèmic.

Tants casos de nens amb diarrea, dolor abdominal, vòmits, sang a la femta des de l’inici del curs i ningú va donar la veu d’alarma.

Declaració urgent dels brots epidèmics d’intoxicació alimentària

En aquest cas, la declaració de brot es va fer el 4 d’octubre. Van passar 15 dies des que va començar a haver-hi casos fins a la data de la notificació. Un metge de la Unitat de Cures Intensives (UCI) de l’Hospital de Sant Pau va notificar el brot al Servei d’Epidemiologia de l’Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona (IMSPB).

Amb aquesta notificació es va activar el protocol d’intervenció en casos de brots d’intoxicació alimentària i es va aconseguir controlar la cadena de contagis que s’anaven produint, persona a persona.

El Servei d´Epidemiologia de l´IMSPB comença la investigació del brot per E. coli O157:H7 contactant amb l´escola i la cuina central elaboradora dels menús escolars. La cuina informa que va servir a més col·legis de la província de Barcelona i la investigació epidemiològica s’estén a altres municipis de la província.

A l’escola de la ciutat de Barcelona hi ha 975 infants i 80 professors. Els usuaris del menjador són 550 alumnes. Els alumnes van des de parvulari a secundària, dels 3 als 16 anys.

En un altre gran hospital de Barcelona, ​​l’Hospital de la Vall d’Hebron, aquells dies també hi havia nens hospitalitzats que estaven tots relacionats, però ningú va comunicar la sospita de brot epidèmic.

Els primers nens amb diarrea apareixen el 21 de setembre, sent el 22 quan apareixen més casos. No sabem si algú més va sospitar de la relació entre tots els malalts i el menjador escolar. Però els fets mostren que només hi va haver una notificació, la d’un metge de l’UCI de l’Hospital de Sant Pau.

Qui ha de notificar l’aparició d’un brot epidèmic?

La declaració del brot epidèmic és obligatòria i urgent, actualment i també ho era l’any 2000. Aquesta obligació afecta tots els metges i tots els centres sanitaris quan detecten l’aparició d’un brot. L’obligació l’estableix el Reial decret 2210/1995, de 28 de desembre, pel qual es crea la xarxa nacional de vigilància epidemiològica.

En aquest cas es va notificar tard. Segur que hi ha força brots epidèmics d’intoxicacions alimentàries que, o no es notifiquen, o es notifiquen tard. Per notificar un brot, el metge ha de tenir una sospita, que com a mínim hi hagi dos casos amb similar simptomatologia i origen. Amb simptomatologia lleu no se sol acudir als centres mèdics i si s’hi va, i cada persona va un centre mèdic diferent, els metges difícilment sospitaran d’un brot.

Què es coneixia del bacteri Escherichia coli O157:H7 a l’any 2000?

Es coneixia poc d’aquest bacteri. A Espanya s’havia diagnosticat algun brot amb pocs casos. El brot més gran havia passat a Fuerteventura (Illes Canàries) el 1997, que va afectar 14 turistes europeus. Tres casos van contraure la Síndrome Hemolítica Urèmica (SHU).

Fora de les nostres fronteres el major brot conegut va ser el brot d’E. coli a la cadena de restauració Jack in the Box de 1992-1993 que es va produir quan el bacteri Escherichia coli O157:H7 va matar quatre nens i va infectar 732 persones en quatre estats dels Estats Units d’Amèrica del Nord. Per conèixer més dades sobre el cas Jack in the Box recomano el documental de Netflix: Intoxicació: La crua veritat del nostre menjar.

Prospectivament, es va arribar a la conclusió que aquest soca verotoxigènica havia aparegut a la primera meitat de 1982. El podem anomenar el primer brot conegut, que va afectar almenys 47 persones a Oregon i Michigan. La malaltia es va caracteritzar per un dolor abdominal intens i tipus còlic, inicialment diarrea aquosa seguida de diarrea amb molta sang i poca o cap febre. Es va associar a menjar en restaurants pertanyents a la mateixa cadena de restaurants de menjar ràpid a Oregon i Michigan. Aparentment transmesa per consumir carn poc cuita.

Què va passar? Com va arribar el bacteri Escherichia coli O157:H7 a l’escola?

Quan el metge de l’UCI de l’Hospital de Sant Pau en notifica el brot, s’activen els serveis de vigilància epidemiològica. Es va fer un gran treball de recerca per conèixer les causes d’aquest brot i poder-lo controlar tant per part del Servei de Vigilància Epidemiològica de l’IMSPB com el de la Delegació de Sanitat de Barcelona de la Generalitat de Catalunya.

La investigació no va ser fàcil, ja que havien passat molts dies des de l’inici del brot. Ja no quedaven plats testimonis per poder analitzar i era difícil recordar què havien menjat durant els dies anteriors a l’inici de símptomes. La majoria d’afectats tenien entre 3 i 4 anys, cosa que complicava la realització de les enquestes.

Els inspectors veterinaris van col·laborar en la investigació inspeccionant les cuines i les indústries elaboradores dels productes que podrien ser la causa, prenent mostres dels aliments per analitzar-los al laboratori. Van avaluar les condicions higièniques i de maneig dels aliments per determinar com podria haver passat la contaminació.

Durant les inspeccions per identificar les fonts de contaminació i es van recomanar i implementaren mesures correctores. Això va incloure la neteja i la desinfecció d’instal·lacions i la millora de pràctiques de manipulació d’aliments. També van requerir a l’acta d’inspecció a la cuina elaboradora del menú contaminat l’obligació que tenia de no superar els 500 menús diaris i l’àmbit comarcal de distribució.

En una visita posterior, de manera sorprenent, es va comprovar que incomplien el que tenien autoritzat. Seguien servint fora de la comarca i un nombre de menús proper als 1.500, que superava àmpliament el màxim permès de 500. Finalment, el director general de Salut Pública va ordenar el tancament temporal precautori de la cuina.

La causa de la intoxicació alimentària per Escherichia coli O157:H7 en unes escoles

Del resultat de les enquestes epidemiològiques, de les inspeccions realitzades i de les entrevistes per esbrinar el procés de producció dels plats servits a les escoles es va arribar a les conclusions següents:

• La cuina central elaboradora dels menús escolars era alhora la cuina d’un restaurant. Només estava autoritzada per elaborar 500 menús per distribuir-los dins de la comarca. Elaborava més de 1.000 menús i els distribuïa fora de la comarca.

• Les salsitxes servides el 18 de setembre van ser la causa més probable de la intoxicació.

• La superfície d’elaboració de les salsitxes de porc i les hamburgueses de vedella va ser la mateixa. Podria haver contaminació creuada d’E. Coli O157:H7. Hi podria haver contaminació creuada entre la carn de boví i contaminar la carn de porc. Se sap que és més freqüent E. Coli O157:H7 en boví que en porcí.

• A les escoles on es va produir el brot, el cuinat de les salsitxes va ser insuficient.

La cuina central que servia el menjar a les escoles bullia les salsitxes i posteriorment les col·locava en armaris isoterms per distribuir a les cuines de les escoles.

A les escoles les salsitxes s’acabaven de cuinar passant-les per la planxa. Per diferents motius, en algunes escoles aquestes salsitxes no es van passar per la planxa i van originar el brot d’intoxicació alimentària. Era l’inici del curs, algun treballador sense experiència i un altre treballador, amb més experiència, aquell dia estava de baixa.

S’hi van afegir més factors que van afavorir l’aparició del brot, com que no es coneixia ni registrava el temps d’ebullició, ni la temperatura a què s’arribava a l’interior de les salsitxes, per la qual cosa és possible que un bacteri termolàbil com E. coli , present a la carn, no es pogués eliminar.

Es podria resumir així: Una possible contaminació creuada en l’elaboració de les salsitxes, un bacteri perillós, unes pràctiques de cocció que no van arribar a eliminar el bacteri i una cuina que elaborava més producció del que estava autoritzat, van provocar aquest brot.

Gestió de la crisi als mitjans de comunicació

Als anys 80, les autoritats sanitàries només donaven comunicats a premsa si hi havia alguna notícia que creés alarma i amb l’objectiu de calmar la ciutadania. Aquest objectiu és difícil d’assolir si només surts a la premsa quan apareix una crisi alimentària. En aquells anys la confiança en els comunicats dels governs era baixa, ja que, en crisis anteriors, les autoritats sanitàries s’havien caracteritzat per ocultar informació i no dir la veritat, per suposadament, donar tranquil·litat.

I la iniciativa a la comunicació la va tenir la premsa escrita. Així, la resposta de les autoritats polítiques va ser reactiva. La gestió comunicativa d’aquesta crisi alimentària podia haver estat millor si l’administració hagués tingut la iniciativa de comunicar el brot i no esperar que un diari publiqués la notícia.

I va arribar el dia que la premsa escriu sobre aquest brot. El primer diari va ser El Periódico de Catalunya, el 25 d’octubre del 2000, que publica a la portada:

Un bacteri a la carn intoxica 138 nens a Catalunya. El brot es va detectar fa 15 dies a les escoles Lestonnac de Barcelona, ​​Calella i Mollet.

A partir d’aquesta data, la resta de la premsa comença a publicar notícies, i els polítics, responsables de la política sanitària, comencen a actuar, a remolc de les notícies periodístiques.

L’endemà La Vanguardia publica la notícia amb les declaracions del Director General de Salut Pública fent el brot per controlat. Aquest era el text:

El càtering d’una escola provoca la intoxicació de més de 150 nens i adults. El brot es dona per controlat.

Lluís Salleras va afirmar que el brot, la que seria la primera epidèmia d’E. coli a Catalunya, està controlat i “les possibilitats de nous contagis són remotes perquè hem vist que el germen desapareix en uns dies”. Així, ha indicat que entre els que van tenir diarrea, només en 36 persones es van trobar restes de germen a l’anàlisi a posteriori.

Aquestes declaracions, en principi per abaixar la tensió i crear tranquil·litat, es van publicar el 26 d’octubre del 2000. Tot i això, les possibilitats de nous contagis no van ser tan remotes ja que va continuar havent-hi casos secundaris fins al 5 de novembre, últim cas confirmat amb símptomes.

Aquest mateix dia a Llibertat Digital es va publicar:

“Van trigar un mes a tancar l’empresa alimentària. Les autoritats sanitàries catalanes no van difondre que hi havia carn contaminada a escoles. Les Autoritats Sanitàries de la Generalitat van acordar no difondre l’aparició d’un brot de gastroenteritis per carn contaminada per no crear alarma i només va informar els responsables de les escoles als afectats, sense tenir en compte que la infecció era altament contagiosa, segons va afirmar aquest dijous Tele 5.”

I els polítics també van posar el focus als inspectors de Sanitat. El País publicava el 29 d’octubre:

Expedientats dos inspectors de Sanitat per la intoxicació escolar. El conseller de Sanitat del Govern català, Eduard Rius, va anunciar ahir l’obertura d’un expedient informatiu contra dos inspectors del seu departament perquè no van ordenar el tancament immediat de la societat Romec, SL.

Es van expedientar dos inspectors i el motiu que es va traslladar a la premsa va ser perquè no van ordenar en el moment de la inspecció la mesura cautelar de suspendre l’activitat de la cuina.

Les famílies dels afectats es van queixar de no rebre prou informació ni del col·legi ni de les autoritats sanitàries.

Situació actual del bacteri E. coli O157:H7 a Espanya

Les últimes dades disponibles són les publicades als informes epidemiològics sobre la situació de la infecció per soques d’Escherichia coli productores de toxina Shiga o Vero a Espanya. Anys 2021 i 2022. Elaborats per el Centre Nacional d’Epidemiologia de l’Institut de Salut Carles III i recollits per la Xarxa Nacional de Vigilància Epidemiològica (RENAVE).

L’any 2021 hi va haver a Espanya hi va haver 426 casos d’infecció per E. coli verotoxigènica (STEC). Es van notificar dos brots de STEC, amb un total de 4 casos i un hospitalitzat. En un dels brots el mecanisme de transmissió va ser alimentari, sent l’aliment sospitós una hamburguesa consumida en un restaurant, i afectant dos nens menors de 5 anys, presentant-ne un SHU. L’altre brot també va ser alimentari, tenint lloc a la llar privada, sense especificar l’aliment implicat.

L’any 2022, a Espanya hi va haver 633 casos d’infecció per E. coli verotoxigènica (STEC). Es van notificar cinc brots de STEC, amb un total de 13 casos i dos hospitalitzats. Dos brots van ser de transmissió alimentària: un, amb 4 casos, associat al consum de diversos aliments en un bar; i un altre brot, amb 2 casos menors de 2 anys en una escola bressol, sent l’aliment sospitós hamburgueses, i identificant-se en les mostres clíniques dels casos el serogrup O157. Un altre brot va ser de transmissió directa persona-persona, i en un altre no hi havia informació sobre el mecanisme de transmissió; tots dos van tenir lloc a la llar.

A la gràfica anterior s’observa com va augmentant el nombre de casos des de l’any 2015. L’any 2020 va disminuir, segurament pels confinaments per la pandèmia de Covid, però el 2021 i el 2022 ha tornat a pujar.

L’Agència Espanyola de Seguretat Alimentària i Nutrició (AESAN) ha recopilat els resultats analítics d’un total de 1.247 mostres d’aliments que les comunitats autònomes han analitzat per detectar l’absència d’E.coli. L’Informe de l’Anàlisi de Dades 2021 de Vigilància de Zoonosi Alimentàries mostra els següents resultats positius per l’agent zoonòtic E. coli STEC:

Els resultats indiquen que el 20% de les mostres de preparats carnis congelats de porcí per consumir cuinats donen resultat positiu a E. coli STEC i que el 6,67% de les mostres de formatge semicurat de llet de vaca crua o sotmesa a tractament tèrmic baix són positives.

Tinc dubtes que aquests resultats siguin representatius de la realitat, ja que en preparats carnis congelats de porcí s’assoleix el 20% de positivitat analitzant només 5 mostres i només una mostra dona resultat positiu. En el cas de formatge semicurat de llet de vaca crua o sotmesa a tractament tèrmic baix s’assoleix una positivitat del 6,67% analitzant 15 mostres amb el resultat d’una mostra positiva.

Deixant de banda la representativitat de les mostres, la realitat és que aquest bacteri és present als nostres aliments i el nombre de casos diagnosticats amb E. coli verotoxigènic va en augment en els darrers anys.

Conclusions

L’estudi d’aquest brot ens mostra la importància de la declaració urgent d’un brot d’intoxicació alimentària i de la gestió de la comunicació que han de realitzar les autoritats de salut pública.

La declaració urgent de qualsevol sospita de brot epidèmic és el primer pas que permetrà fer una resposta efectiva, protegir la salut pública i minimitzar l’impacte de la malaltia en el conjunt de la societat.

És necessari enfortir el missatge en el col·lectiu mèdic assistencial perquè quan estiguin tractant una malaltia amb símptomes digestius, tinguin en consideració que la causa podria ser una intoxicació alimentària. Una ràpida notificació permetrà a les autoritats de salut pública mobilitzar tots els recursos per controlar la malaltia i tallar la cadena de contagis.

Una ràpida comunicació del brot epidèmic per part de les autoritats sanitàries i proporcionar consells d’higiene ajudarà al control del brot.

La comunicació constant a la ciutadania en aquest tipus de situacions promou la transparència i la confiança en els serveis públics de salut. I les autoritats sanitàries guanyarien en credibilitat.